健康調査票 2021.07.02 参加者氏名 保護者氏名 緊急連絡先 - - メールアドレス 【参加者情報】 性別 男 女 その他 生年月日 血液型 A型 B型 AB型 O型 わからない 普段の体温 アレルギーを起こす食べ物 その他アレルギー 現在飲んでいる薬 その他健康上配慮が必要なこと、心配なこと 【個人情報に関する同意】 記載された個人情報については、今回の企画のみ使用し、その他の用途には利用いたしません。 また、企画実施について必要な場合にのみ、第三者に提供します。(保険会社等) 上記を理解し、個人情報の提供について同意します。